Çok Ağlayan Bebekler Hakkında


Çok ağlayan bebek yakınması çocuk acil polikliniklerinde sık karşılaşılan ve anne-babayı endişelendiren bir durumken aynı zamanda nedenini merak ettirir. Hem de hekime dedektiflik görevinde genellikle “fail-i meçhul” dosyalar açıp kapattıran dolayısıyla hekim için de sıkıntı yaratan bir yakınmadır.

Bebeklerin tümü ağlar, kimi zaman şımardığından, kimi zaman kızdığından, korktuğundan, şaşırdığından, duygusal yönden umduğunu bulamamaktan, isteği anlaşılmadığından, canı sıkıldığından, dikkat çekmek için, uyuyamamaktan, acıktığından, susadığından ya da kimi zaman da sadece ağlamak canı istediği için ağlar. Tüm bunlar genellikle fiziksel sağlık açısından sorun oluşturmaz. Ancak bazen de bebek canı yandığı için, bir yerleri ağrıdığı için, konforsuz bir ortamda kaldığı için, kendini iyi hissetmediği için ya da hasta olduğu için ağlar. Bu durumlarda hekimin ağlayan bebeğin ağlama nedenini çok dikkatli bir öykü, fizik inceleme ve yakın gözlemle bulması ve tedavi etmesi gereklidir.

“Ağlayan bebek” tanımı geleneksel olarak Wessel ve arkadaşların tanımladığı gibi:
* Günde 3 saatten daha uzun süren,
* Haftada 3 günden daha fazla tekrarlayan,
* En az 3 haftadan daha uzun süren haykırır şekilde feryat-figan ağlayan ve ağlaması için bir neden bulunamayan bebekleri kapsamaktadır.

Buna karşın Çocuk acillerde sorun oluşturan “ağlayan bebek”ler Wessel ve arkadaşlarının yaptığı tanımlamaya her zaman uymayabilir. Tüm bu özelliklerin ortaya çıkması için en az 3 hafta geçmeli ve bu çocuk 3 hafta boyunca çıldırırcasına ağlamalı, dolayısıyla anne-baba 3 hafta boyunca bu sıkıntıyıüzüntüyü çekmeli ve hekim de anne-babanın bu stresine katlanabilmelidir. Günlük yaşantıda bu şartlar asla gerçekleşmeyeceği için anne-baba ve hekim çok daha önceden çözüm bulma yoluna gidecektir ve gitmelidir de. Zaten “ağlayan bebeği” olan annebabalar acillerde sağlık personeline karşı çoğu zaman dostça yaklaşmazlar, çocuklarının başına kötü bir hastalık gelecek endişesi ile birlikte geceleri uykusundan eden, dinlenme olanağı bırakmayan bebeklerine karşı olan olumsuz duygularını sağlık personeline yansıtmaktan kendilerini alıkoyamazlar. Bu durumlarda sağlık personeli bu anne-babalara karşı gerekli hoşgörü ve duyarlılığı göstermelidir.

Ağlama nöbetleri genellikle yaşamın 2-3. haftasında başlar, saatlerce sürebilir ve çoğunlukla ikindi zamanı, akşamları ve gece yarısına doğru görülme sıklığı artar. Ağlayan bebek yakınması çoğu zaman 3-4. aylarda azalarak 4. ay sonunda ortadan kalkmaktadır. Nöbetler sırasında bebek bacaklarını karnına doğru çeker ya da dimdik uzatır, yüzü kıpkırmızı olur, bazen morumsu bir renk alır, haykırırcasına ağlar, hiçbir şey sakinleştirmeye yardımcı olamaz, batın distansiyonu olur, barsak peristaltik sesleri artar ve gaz çıkışı olabilir.

Yaşam stresi, geçim sıkıntısı, anne-baba arasında doyurucu olmayan cinsellik, anne-baba arasında geçimsizlik, deneyimsiz anne-baba, kendine güvensizpanik anne-baba, gebelikte ve lohusalık döneminde anneye ait rahatsızlıklar olması, çocukla yeterince ilgili olmayan aile, sağlık personeline hoş olmayan duygular taşıyan aile, ilk çocuk olma, travmatik doğum öyküsü “ağlayan bebek” sorunu ile karşılaşan ailelerde en sık görülen risk faktörlerini oluşturmaktadır.

Ağlayan Bebek Yakınmasına Neden Olan Durumlar (Tablo 1):

A) Baş-Boyun Sebepleri
Meninjitis
Kafatası kırıkları /subdural hematoma
Ağızda yabancı cisim
Herpes stomatit, Herpanjina
Glokom
Gözde yabancı cisim (en çok kirpik)
Korneal abrazyon
Otitis media
Caffey’s hastalığı
Çocuk istismarı
Prenatal/perinatal kok aine maruziyeti

B) Mide-Barsak Sebepleri
Hava yutma (uygunsuz besleme/ gaz çıkartma yöntemleri)
Gastroenteritis b
İnvajinasyon, Volvulus , Apendisitis
Kabızlık
Anal fissür
İnek sütü proteini intoleransı
Laktoz intoleransı
Gastroözefageal reflü/özefajitis

C) Kalp-Damar-Akciğer Sebepleri
Konjestif kalp yetmezliği
Supraventriküler taşikardi
Aorta koarktasyonua
Pulmoner arterden sol pulmoner arterin çıkış anomalisi
Pnömoni

D) Boşaltım Sistemi Sebepleri
Testis torsi yonu
İnkarsere herni
İdrar yolu enfeksiyonu

E) Cilt Sebepleri
Yanık
Parmak, penis gibi çıkıntılı bölgelerin bir madde ile dolanması
Pişik, Dermatit
Böcek ısırması

F) Kas-İskelet Sebepleri
Çocuk istismarı
Düşmeye bağlı ekstremite kırıkları , Yumuşak doku hasarı
Septik Artrit/Osteomiyelit, Sellülit

G) Toksik/Metabolik Sebepler
İlaçlar: antihistaminikler, atropin ve türevleri , adrenerjikler, kokain (pasif alım dahil), aspirin, narkotik yoksunluk sendromu
Metabolik asidoz is, hipernatremi, hiponatremi, hipokalsemi, hipoglisemi
Boğmaca aşısı tepkileri

H) Çeşitli Diğer Sebepler
Kawasaki hastalığı
Yetersiz beslenme veya açlık
Diş çıkarma
Orak hücreli anemi krizi
Viral sendrom

Çok Ağlayan Bebek Durumunda Olası Sebebi Bulma Grafiği:

çok ağlayan bebek neden ağlar

Ağlayan bebeğe tanısal yaklaşımda annebabaya anlayışlı davranmak ve güven verici iletişim kurmak çok önemlidir. Eğer anne-babanın endişesi azaltılamazsa hekim hem bebekle hem de anne-babayla aynı anda ilgilenmek zorunda kalacaktır. Bebeği muayeneye başlamadan önce tamamen soymak zorunluluktur. Bu işlem yapılmadığı takdirde gözden kaçacak durumların olması kaçınılmazdır. Başlangıçta yaşamı tehdit eden en kötü olasılıklar akla getirilip, bunların elenmesine odaklanılmalıdır: menenjit, çocuk istismarı, volvulus, invajinasyon, inkarsere herni, metabolik bozukluklar, zehirlenme gibi… Ardından yaşamı daha az tehdit eden olasılıkları (otitis media, korneal abrazyon, gastroenteritis, anal fissür, hava yutma, diş çıkarma gibi…)dışlamaya yönelik incelemelere geçilmelidir. Diğer nedenlere (Tablo 1) yönelik araştırmalar da ihmal edilmemelidir.

Tanısal yaklaşım sırasında dikkat edilecek önemli noktalar şunlardır:
* Çocuk uyanık ve etrafla ilgili mi?
* Etrafla göz ilişkisi kuruyor mu?
* Oynamaya hevesli mi?
* Gülümsüyor mu?
* Solunumu normal mi?
* Tüm ekstremitelerini rahatlıkla oynatıyor mu?

Bu bilgiler henüz çocuğa dokunmadan önce yapılacak fizik muayenenin gözlem aşamasıdır. Bundan sonra:

* Tamamen elbisesi çıkartılmış bebekte cilt dikkatlice muayene edilir.
* Vücut tonusu normal mi?
* Emmesi güçlü mü?
* Ön fontanel boyutları, gergin ve/veya pulsatil mi?
* Vücutta herhangi bir travma izi var mı?
* Gözde kızarıklık, sulantı, çapak var mı?
* Göz kapakları yukarıya katlanıp muayene edildiğinde herhangi bir yabancı cisim var mı?
* Fluorescein ile göz muayenesinde korneada çizik veya herhangi bir hasar var mı?
* Göz dibi muayenesinde retinal hemoraji var mı?
* Kulakta akıntı var mı?
* Otoskopik muayenede patolojik bir bulgu var mı?
* Burunda akıntı var mı?
* Ağızda ve dişetlerinde şişlik, ülser, aft veya yara var mı?
* Solunum sıkıntısı var mı?
– Taşipne
– Çekilmeler
– Burun kanatlarının solunuma katılması
– Horultulu soluma
– Akciğerlerde dinleme bulgusu
* Kalpte üfürüm var mı?
* Batın hassas ve/veya distansiyonu var mı?
* Kol ve bacak muayenesinde hassasiyet var mı?
* El ve ayak parmaklarına sarılmış uzun bir kıl veya iplik parçası var mı?
* Eklemlerde şişlik, hassasiyet, ısı artışı, kızarıklık, hareket kısıtlılığı var mı?
* Rektal muayenede anal fissür veya anal darlık/web var mı?
* Pişik var mı?
* Herni, testis torsiyonu var mı?
* Penis veya klitorise sarılmış uzun bir kıl veya iplik parçası var mı?
* Zehirlenme bulgusu var mı?
* Tüm hastalardan idrar tetkiki muhakkak istenmelidir. Öykü ve fizik inceleme sonucu pozitif bulgulara rastlanıldığında gerekli testler istenmeli ve tedaviler uygulanmalıdır: Örneğin;
– Ateşi olan, letarjik ve bir türlü sakinleştirilemeyen çocuklarda yaşına uygun sepsis tetkikleri istenmelidir: Tam kan sayımı, elektrolitler, kan kültürü, idrar tetkiki ve idrar kültürü… Eğer 2 aylıktan küçükse lumbal ponksiyon göz önüne alınmalıdır.
– Eğer solunumsal yakınma ve bulguları varsa akciğer filmi istenmelidir.
– İdrar yolu enfeksiyonu veya gastrointestinal hastalığı olan çocuklar aralıklı olarak iyi görünüme sahip olmaları nedeniyle muayene sırasında ateşsiz ve genel görünüm olarak iyi olsalar dahi tam idrar tahlili ve gaita tahlili istenmelidir.
– Eğer çocuk istismarı veya kafa travmasından kuşkulanılıyorsa uzun kemik grafileri ve BBT istenmelidir.
* Bebeğin tırnakları uzun ise ya da yüzde tırnaklama izleri mevcutsa daha önce bahsedildiği gibi “korneal çizik” riski nedeniyle
* Fluorescein ile göz muayenesi muhakkak yapılmalıdır.
* Kalp ve dolaşımla ilgili herhangi bir kuşku oluşursa EKG çektirtilmelidir.
* İnvajinasyon kuşkusu varsa batın USG ve Baryumlu barsak filmi istenmelidir.

Genellikle öykü ve fizik inceleme sonrası herhangi bir pozitif muayene bulgusu olmamaktadır. Bu durumda bebek birkaç kez daha kontrole çağrılmalı ve fizik incelemesi yapılmalıdır. Öyküsünde tekrarlayan, inatçı ağlamaları devam ediyorsa, yaşına uygun yeterli kilo alımı (ortalama haftada 150-200 gr) varsa, tüm fizik muayeneleri normalse akla “gaz sancısı (kolik)” gelmelidir. Ancak bu tanıyı koymadan önce altta yatan bir hastalık olasılığını kesin olarak elemek gereklidir. Tedavide kullanılan simetikon’un yararı gösterilememiştir. Metilskopolamin ve disiklomin yararlı olmadığı gibi zararlı etkileri ortaya çıkabilir. Anneye hipoallerjenik diyet konusu halen araştırma aşamasındadır. Bitkisel çaylar olasılıkla yararlı olabilir. Tamamlayıcı tıp yöntemlerinden şiropraktik manipülasyonlar uzman kişilerin yönetiminde yapılırsa yararlı olabilmektedir. Anne-babaya her beslenmeden sonra “gaz çıkartma” yöntemleri anlatılmalı, bebeğe sabırla yaklaşılması gerektiği anlatılmalıdır. Bazı çocuklar aşırı uyarı ve ilgi sonucu ağlama nöbetlerine girebilmektedir. Bu nedenle 20-30 dk. susturulamayan bebekler sessiz, loş ışıklı bir odada yatağa yatırılarak çevresel uyarılardan uzaklaştırılması yararlı olabilmektedir.

Eğer bebek hem anne sütü hem de biberonla beslenen bir çocuksa “inek sütü alerjisi” akla getirilmelidir. Bu bebeklerde “beslenmeden sonra kusma”, kanlı veya mukuslu ishal, kilo kaybı (genellikle günde ortalama 30 gr.dan daha az kaybeder), atopik hastalık (genellikle egzema) ve soygeçmişinde “inek sütü alerjisi” öyküsü bulunabilir. Bu bulgulardan bir veya daha fazlası mevcutsa “inek sütü alerjisi” olasılığı artmaktadır. Bu bebeklerde soya proteini alerjisi de %50 olasılıkla bulunmaktadır. Buna rağmen tedavide inek sütü bazlı yiyecekleri diyetten çıkarıp öncelikle soya bazlı yiyecekler denenmelidir. Yararlı olmazsa ya da alerji gelişirse ikinci basamak tedavi olarak kısmi hidrolize mamalara (Pepti Junior gibi) geçilmeli, üçüncü basamak olarak aminoasit bazlı (Neocate, Elecare gibi) mamalar kullanılmalıdır. Yeni diyete yanıtın genellikle 2 hafta içinde alınması beklenmektedir.

Günde 5 defadan daha fazla kusan ve beslenme zorluğu olan çocuklarda “gastroözefageal reflü” tanısı da dışlanmalıdır. Gastroözefageal reflü düşünülen bebeklerde 30 o açıyla baş ve gövde yüksekte yatırılmalı, her beslenmeden sonra hemen yatırılmamalı ve hoplatarak-zıplatarak sarsıcı bir şekilde oynanmamalıdır. Antiasit (Gaviscon, Mylanta benzeri) kullanımı özellikle 4 aydan küçük bebeklerde sodyum yüklenmesine neden olma olasılığı nedeniyle önerilmemektedir. Ranitidin, omeprazol gibi antireflü tedavileri yapılan çalışmalarda plaseboya üstün bulunamamıştır. Ancak sık kusması olan ve beslenmesi sorunlu hastalarda kullanılması düşünülebilir.

Sulu, köpüklü gaita yapan, gaita pH’sı asidik olan, asidik gaitaya bağlı perianal ekskoriyasyonları bulunan ve gaitada redüktan madde (+) hastalarda ise “laktoz intoleransı” akla getirilmelidir. Tedavide biberonla beslenen çocuklarda laktozsuz diyet denenebilir, 1-2 hafta içinde olumlu bir yanıt alınması beklenmektedir. Anne sütü ile beslenen bebeklerde ise anneden sağılmış süt içine “laktaz içeren damla” ilaçlar veya laktaz tabletler kırılıp küçük miktarlarda (üretici firmanın önerisine uygun olarak) anne sütü ile beslenmeden önce verilebilir.

Yazıyı beğendiyseniz paylaşabilirsiniz:

kaynak: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Okunma: 308

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir